Per verzekeraar en per medicijn kan de prijs verschillen. Het kan zelfs een half jaar later alweer anders zijn. Erg verwarrend voor u als patiënt. Lees welke systemen de zorgverzekeraars toepassen, wat de gevolgen hiervan zijn, wat de rol van de apotheker is en wat u zelf kunt doen.
Vergoedingssystemen
De apotheker verleent zorg; hij geeft u advies en levert u medicijnen. Medicijnen en de zorgverlening van de apotheek vallen onder het eigen risico. De overheid bepaalt welke zorg wordt vergoed in het basispakket. De zorgverzekeraar bepaalt echter hoe hoog deze vergoeding is. Voor medicijnen geldt ook dat de zorgverzekeraar bepaalt wat u daarvoor betaalt. En over dit laatste is veel onduidelijkheid.
Sinds een aantal jaar hanteren zorgverzekeraars verschillende systemen om de prijs en vergoeding van een medicijn vast te stellen. Voorheen bepaalden het Ministerie van VWS en de fabrikanten de prijs van een medicijn. De overheid vond dit niet meer wenselijk en gaf zorgverzekeraars de regie over de prijzen van medicijnen. De zorgverzekeraars stelden toen in 2008 het preferentiebeleid in. Inmiddels zijn er meerdere vergoedingssystemen. Sommige verzekeraars gebruiken meerdere systemen tegelijk.
Preferentiebeleid
Het preferentiebeleid is het meest gehanteerde systeem door verzekeraars. Het geldt voor medicijnen met dezelfde werkzame stof waarvan meer dan één merk in de handel is. Zorgverzekeraars bekijken welke merken dezelfde werkzame stof hebben. Fabrikanten mogen voor deze medicijnen een prijsaanbod aan de zorgverzekeraar doen, voor een periode van meestal 9 tot 12 maanden.
Vervolgens wijst de zorgverzekeraar het merk van één fabrikant als preferent aan. Elke zorgverzekeraar maakt zijn eigen keuze. De apotheker is verplicht het preferente medicijn aan u af te leveren. Het hangt dus van uw verzekering af, welk merk dit is. Alleen dit merk vergoedt de zorgverzekeraar, andere merken met dezelfde werking niet. Het doel van dit beleid is dat fabrikanten de prijzen van medicijnen verlagen.
Varianten en alternatieven voor het preferentiebeleid
Inmiddels zijn er verschillende varianten van het preferentiebeleid en alternatieve vergoedingssystemen waaruit de zorgverzekeraar kan kiezen.
- Couvert preferentiebeleid: verzekeraars spreken met farmaceutische bedrijven via een gesloten envelopsysteem af welke fabrikant het medicijn mag leveren en wat de prijs hiervan is. De gekozen medicijnen zijn meestal duurder dan de goedkope medicijnen in het preferentiebeleid. De fabrikant geeft de zorgverzekeraar het verschil tussen de officiële prijs en wat ze hebben afgesproken terug. U kunt als patiënt nergens zien hoeveel het medicijn uw zorgverzekeraar echt kost. Uw apotheker weet dit ook niet.
- Pakjesprijs: de apotheker krijgt voor alle medicijnen van goedkoop tot duur dezelfde gemiddelde vergoeding. Het bedrag dat u op uw afrekening voor uw eigen risico ziet, is niet gelijk aan de ‘pakjesprijs’ die de zorgverzekeraar met de apotheker heeft afgesproken.
- Laagste prijsgarantie: bij dit systeem kiest de apotheker zelf welk medicijn hij aflevert. De zorgverzekeraar vergoedt echter alleen de prijs van het merk met de laagste prijs. Ook als dit medicijn niet leverbaar is en de apotheker u een ander (duurder) medicijn meegeeft.
- Historische prijs: de vergoeding is gebaseerd op een prijs die in het verleden is vastgesteld. In 2012 krijgen apothekers de prijs vergoed die ze in oktober 2011 mochten rekenen. Als de prijs is gedaald, is het voordeel voor de zorgverzekeraar. Is de prijs gestegen? Dan is dit risico voor de apotheker. Hij krijgt dit niet vergoed.
Tros Radar
Wilt u meer uitleg over deze ingewikkelde systemen? Tros Radar heeft in oktober 2012 hier twee uitzendingen aan besteed. Bekijk de eerste uitzending over het preferentiebeleid, de historische prijs, de pakjesprijs en de laagste prijsgarantie. Of ga naar de tweede uitzending over het couvert preferentiebeleid. Bekijk ook de informatie van Radar: ‘Welke verzekeraar voert welk beleid?’
Gevolgen
Inmiddels zijn de prijzen van medicijnen een stuk lager geworden. Dit is echter niet altijd in het voordeel van de patiënt. Ook de zorgverzekeraars profiteren hiervan. Zij bepalen voor welke medicijnen welke vergoedingen gelden. Voor de patiënt is het onduidelijk wat een medicijn uiteindelijk kost, welke vergoeding hij daarvoor krijgt en bij welke verzekeraar hij het voordeligst uit is voor zijn medicatie. Bovendien weet hij vaak niet waarom de apotheker soms een ander medicijn levert.
Vaststellen prijs lastig
Het beleid van de zorgverzekeraars maakt het lastig om vast te stellen wat de prijs van een medicijn nou echt is. Ondoorzichtige afspraken leiden tot verschillen tussen de prijs op het etiket en de prijs die de zorgverzekeraar van uw eigen risico aftrekt.
Veranderen van medicijn
Verzekeraars veranderen elke 9 tot 12 maanden van preferent medicijn. Regelmatig is het medicijn niet op voorraad of slecht leverbaar. Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen waren in 2012 tussen de 120 en 180 generieke medicijnen per week niet leverbaar. De apotheker zoekt dan een ander medicijn met dezelfde werking waarvan de prijs niet te veel afwijkt van de vergoeding. Hierdoor krijgt u als patiënt vaker een ander medicijn dan wat de zorgverzekeraar heeft afgesproken met de fabrikant.
Wat kan uw apotheker doen?
De apotheker stelt uw belang als patiënt altijd voorop en doet zijn best om u te voorzien van het geschiktste medicijn voor de laagste prijs. Uw apotheker kan en wil u uiteraard graag helpen met vragen over uw medicijnen en uw medicijngebruik. Aarzel niet, stel hem uw vragen of kijk op de website van uw apotheek.
Maar uw apotheker heeft geen invloed op de ingewikkelde systemen van prijzen en vergoedingen die de verzekeraars hanteren en ook niet op de verkrijgbaarheid van de preferente middelen. Daarom krijgt u soms ineens een ander merk of komt de prijs op de verpakking niet overeen met de vergoeding van de zorgverzekering. De apotheker begrijpt dat dit voor u heel verwarrend is. Hoewel dit niet zijn keuze is, zou hij u graag willen uitleggen waarom dit gebeurt. Maar vaak blijft ook voor de apotheker onduidelijk waarom een zorgverzekeraar een bepaalde prijs en vergoeding heeft vastgesteld. U kunt daarom beter contact opnemen met uw verzekeraar als u hier vragen over heeft.
Wat kunt u zelf doen?
U wilt de beste zorg voor zo laag mogelijke kosten. Het kan zijn dat het gezien uw medicatiegebruik voordeliger is om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar. Informeer goed naar de vergoedingen die uw zorgverzekeraar hanteert. Er zijn bijvoorbeeld ook zorgverzekeraars die geen van de genoemde systemen gebruiken. Kijk welke medicijnen in het basispakket zitten.
Wilt u meer weten over de zorgtoeslag of de Compensatie Eigen Risico? De Rijksoverheid vertelt u hier meer over.
Bron: uw Apotheek