Van onze medisch adviseur
In 2013 heeft de Europese Liga van reumatologen opnieuw advies uitgebracht hoe reumatoïde artritis (RA) moet behandeld worden. Methotrexaat heeft daarin een centrale rol en wordt als eerste gestart. Wanneer methotrexaat niet verdragen wordt, wordt gestart met sulfasalazine of leflunomide.
Als methotrexaat onvoldoende werkt na 4 tot 6 maanden moet een ander antireumatisch middel worden toegevoegd. Welk middel dat is, hangt af van het risico dat iemand met RA beschadigingen aan de gewrichten gaat ontwikkelen. Een hoog risico op schade hebben mensen met veel gewrichtsontstekingen, de aanwezigheid van reuma in het bloed (reumafactor of anti-CCP) of wanneer er al vroeg in de ziekte beschadiging van de gewrichten aanwezig is.
Bij deze mensen wordt meestal al meteen vanaf het begin plaquenil samen met methotrexaat gestart, zodat bij onvoldoende effect van deze combinatie aan medicijnen kan gestart worden met een biological. Met welke biological wordt dan gestart? In principe beginnen we altijd met een TNF-blokker (Remicade, Enbrel, Humira, Cimzia, Simponi), vooral omdat hiermee de meeste ervaring is omdat ze het langst op de markt zijn. Deze medicijnen kunnen na 3 maanden gebruik voor het eerst beoordeeld worden op hun effect: wanneer er geen verbetering is wordt het biological gestopt en methotrexaat verder gegeven en een tweede biological gestart. Wanneer er wel verbetering is na 3 maanden, worden ze nog 3 maanden verder gegeven en dan definitief beoordeeld, want na 6 maanden zitten ze op het maximum van hun effect. Er mag dan geen gewrichtsontsteking meer aanwezig zijn, anders moet er weer een nieuw biological gestart worden.
De volgende biologicals kunnen zijn: Orencia (abatacept) of RoActemra (tocilizumab), en in sommige gevallen MabThera (rituximab). Alle drie hebben ze een ander werkingsmechanisme. Studies hebben geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende biologicals getoond. Ruwweg kunnen we zeggen dat alle biologicals bij ongeveer 70% van de patiënten met RA werken.
Rituximab kan gebruikt worden als iemand tevoren een lymfoom of andere vorm van kanker gehad heeft, ooit contact heeft gehad met tbc en daarvoor geen medicijnen verdraagt of woont in een gebied waar veel tbc voorkomt. Bij de andere biologicals is niet bekend of ze een negatieve invloed hebben op het terugkomen van de doorgemaakte kanker en rituximab lijkt het terugkomen van kanker niet te beïnvloeden.
Bij RA in een vroeg stadium met goede reactie op de combinatie methotrexaat en een biological, zal na enige tijd geprobeerd worden het biological weer te stoppen en door te gaan met methotrexaat. Of iemand die al langer RA heeft ook kan stoppen met de biological wordt uitgezocht in het POEET onderzoek waar wij ook aan meedoen. Ondertussen zijn er al 800 mensen met RA gestopt met de biological en we hopen op korte termijn de resultaten te verkrijgen: wie kan stoppen of wie opnieuw een terugval van de RA krijgt. Zie ook de link: http://www.dreamregistry.nl/nl-NL/dream-onderzoeken/poeet.html
Maar wat dan te doen als ook de biologicals niet werken? In de Verenigde Staten is een nieuw product op de markt voor 25.000 dollar per jaar: Tofacitinib. Dit is opnieuw een tablet in plaats van een injectie of een infuus. Het blokkeert het stofje janus kinase. In Europa is het nog niet goedgekeurd.
dr. C.M.A. de Gendt